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電子醫療價值不容忽視 卻需警惕9大陷阱
奧巴馬的新醫改將花費超過200億美元來補償那些部署EMR(電子醫療病歷)的醫療機構，讓大醫院或小診所里醫生和護士的工作更高效。想法是好，但踐行起來，需要不斷總結經驗。
EMR(電子醫療病歷)雖然面臨巨大挑戰，但其價值不容忽視，因為它確實能幫助改善人們的健康情況，甚至有助于挽救生命。但部署電子醫療病歷系統非常復雜，也非常昂貴。以下就是現實情況下EMR實現過程中獲得的一些經驗以及應吸取的教訓。
1、各種問題會超乎想象
對于大型醫院而言，部署EMR系統可能會花費上百萬美元。例如，St. Elizabeth Healthcare位于肯塔基州北部，包含6個醫院，共1000名醫生，為了實現EMR花費了4000萬美元。具體到各個科室，相當于每個醫生花費了2.5萬～6萬美元來部署這個系統。當然也有一些更便宜的選擇，如沃爾瑪在出售的eClinicalWorks EMR系統加上其旗下Sam's Club賣場出售的戴爾電腦。后者采用SaaS(軟件即是服務)模式。但必須說明的是，這樣其實購買到的僅僅是EMR必需的硬件和軟件，而并沒有包括咨詢、培訓、附加軟件及其他相關費用。
致力于幫助馬薩諸塞州醫療機構部署其EMR系統的電子醫療聯盟CEO Micky Tripathi表示，醫療機構應該有5000～10000美元的預算聘請一位咨詢師來管理EMR部署的項目。而Beth Israel Deaconess醫療中心和醫生組織在EMR方面的項目主管Leanne Harvey表示，培訓是另一個需要花費大量金錢的地方。目前在職的大部分醫生和護士都需要進行EMR的培訓，他們需要學習新的診療系統，并培養新的工作習慣。很多醫療機構也需要其他軟件來滿足EMR所不能覆蓋的功能需求，例如某些專業診所或者醫院的某些科室需要建立血液銀行。
此外，早期出現的一些小的差錯，可能會擾亂財務流程，導致現金流的問題。這正是Hot Springs醫療項目所遇到的問題。它是面積為457平方英里的北卡羅來納州Madison郡惟一的醫療衛生機構。當Hot Springs于2006年5月開始使用其EMR系統時，編碼問題就困擾了他們大概一年時間，讓他們無法給病人發送賬單。其常務董事Robert Ford說，系統不斷地退還保險公司和其他支付者的請求，也無法收取一些病人支付的費用，這導致我們出現了嚴重的現金流問題。“我們至今依然處于恢復階段，”Ford說，“我們大概只能收取病人支付費用的十分之一。”
如果開始遇到的問題不解決，很可能會嚴重影響醫生和護士們的工作效率。Ford認為，加上損失的工作量、培訓成本及解決各種無法預料問題的費用，醫療機構應該在EMR系統的成本上再加上50%。
2、讓醫生和護士主動學習
醫療機構必須讓使用系統的每個人都積極學習，而且應該越早越好。Intermountain Healthcare的CIO Marc Probst認為，IT部門與醫療工作者的關系至關重要。Intermountain Healthcare位于猶他州和愛達荷州的22家分支機構使用他們自己開發的EMR系統已經超過了30年，他們現在正在與通用電氣進行一筆為期7年的交易，以改進他們的系統。對于Probst而言，與醫療工作者的交流非常便利——他的辦公室就在Intermountain Healthcare首席醫療信息官辦公室的隔壁。有時，需要痛下決心才能把事情做好。當Institute For Family Health這個位于紐約市區的網絡社區醫療中心在2002年開始啟用EMR時，項目負責人直接撤除了所有的處方單和其他表單。其董事長兼CEO Neil Calman表示，這樣，醫生護士們就不得不克服種種困難使用電子系統，“把兩個系統并存的時間拖得越長，就會越痛苦。”他說。
醫院要讓他們的特約醫生使用EMR還面臨著額外的問題。激勵和支持也許能夠有所幫助。Beth Israel Deaconess醫療中心就專門為這些特約醫生購買了基于云計算技術的eClinicalWorks EMR系統。但項目主管Harvey表示，這些醫生也為此付出了努力和成本。這很重要，它讓這些醫生對這個項目產生了特別的興趣。
3、尋求咨詢專家和廠商支持
Harvey認為，那些部署了EMR系統的醫院的醫生通常會忽視業務改進，導致他們只關注現有的一些流程。這其實是一種嚴重的錯誤。醫院需要有一個在改進工作流方面具有豐富經驗的項目經理，他會為每個人分配工作，包括辦公室最好的護士。“不管這個護士平時的工作多么優秀，都必須讓她意識到有些事情是必須要去做的。”
廠商也許并不是遇到問題時最好的求助對象，醫療IT咨詢機構或者顧問公司也許是更好的選擇。然而，Hot Springs的Ford認為，咨詢顧問并不能獨立工作，必須要有懂得醫院實際需求和工作習慣的內部員工與他們配合。Hot Springs的供應商帶來了一個優秀的團隊，但是，Ford說，“但他們了解的畢竟不如我們自己員工多”。
醫療機構通常在實現其特有的需求之后，依然需要牢固的技術支持。University of North Carolina Health Care的信息主管Don Spencer說：“他們必須確信其供應商愿意提供這樣的支持。在支持和維護工作方面，你花的錢將是最有價值的。”
4、重視個性化
一個醫院和另一個醫院的工作方式也許會有很多差異。有的差異也許很小，例如是由醫生還是由護士去采集病人的關鍵數據。如果一個醫生注意到病人對某種藥物具有強烈的不良反應，但他卻沒有把這些信息輸入 EMR的正確位置，那么系統就不能在醫生后面開藥方時給予必要的警告。麻薩諸塞州電子醫療聯盟的Tripathi說，如果醫生被要求強制記錄這些容易忘記的信息，就能明顯地減輕病人的痛苦和危險。
Williamstown Medical Associates具有25個診所，他們于2007年開始使用eClinicalWorks EMR系統，這個系統包含了很多工作流的詳細流轉，例如醫生是否應該收到所有實驗室測試的結果。“那意味著我可能每天都會有20～30個實驗室檢測結果要看。”集團董事長Rob Jandl說。實際上，系統做了細化處理，這樣他就只會收到那些需要立即處理或引起特別注意的監測結果。
醫療機構并不能將需求清單交給供應商，然后就走開。他們應該細化到規定做每一件事的每一個步驟的標準實現方法。Tripathi說：“我們天真地認為供應商可以完成所有的工作，而我們只需要讓一個醫生定期去檢查結果就是了。”然而，實際上沒有任何一個EMR系統適合所有機構。
對于一些醫療機構而言，那些包含了EMR和實踐管理系統的集成系統是不錯的選擇。這些系統更容易掌握，并且可以保證一致性。如果病人在實踐管理系統中的地址做了變更，那么這個信息就會立即自動更新到EMR系統中。
5、從小處著手逐步應用
部署應用EMR以獲取聯邦政府的補助，對很多醫療機構來說都是很誘人的。但是，EMR專家建議醫療機構應逐步開始，不能一蹴而就。
Williamstown Medical花了大概一年時間來部署eClinicalWorks系統，他們最初部署的只是邊緣性的實踐管理組件。然后他們對醫療歷史數據和其他醫療信息做了數字化處理，最后才實現電子記錄和電子處方。“我們想要確保，在業務方面所有的關鍵信息——包括預約和賬務都已經就緒了。”Jandl說。
Midland Memorial Hospital是位于德克薩斯州Midland的一家急性病醫院，他們花了一年時間部署Medsphere OpenVista系統，這是一個基于美國退役軍人事務部Vista電子醫療記錄項目的開源EMR系統。這個信息系統的主管David Whiles介紹說，在這一年中，我們一直用兩個系統工作，先輸入電子化的數據，然后打印信息來存檔病人病歷。“這些重復工作確實很繁瑣，但同時也是必不可少的，”他說。但雙系統對于Hot Springs的團隊而言，風險太大了，因此他們決定一次性切換到其Practice Partners EMR系統中。“兩份記錄反而會導致記錄不全，”Ford說。
另一個有爭議的問題是，慢慢進展也許更容易避免錯誤。例如，如果系統錯誤導致實驗室送檢樣品的順序出現問題，可能會導致醫生得不到正確的結果。“這是一個嚴重的問題，”Williamstown Medical的Jandl表示。但如果系統是逐步實現的，這些問題也許就會被及時發現并解決。
6、醫生更需要IT培訓
醫生的天職就是治病救人，而不是學習計算機系統。但Beth Israel的Harvey認為，如果醫生不留出足夠的時間來學習EMR系統，結果可能會很嚴重。“必須給醫生充足的培訓時間，減少預約病人。”她如是說。
在Institute For Family Health啟用他們的Epic EMR時，他們先讓咨詢師對幾個員工進行了培訓，然后這幾個員工又培訓其他同事。當系統正式啟用時，由一名有經驗的醫生為另外兩個用戶提供支持。
對于很多醫療機構而言，一個重要的問題在于，很多醫生已經超過了50歲，他們甚至不知道怎么用鍵盤輸入。UNC的Spencer說，一些老醫生可以依賴口授，語音識別產品可以將一些數據數字化，但它們無法按照EMR要求的格式進行歸檔。他說，這類軟件還在不斷發展，有望以后能夠實現這些功能。
基本的打字培訓是最好的解決方案。那些不愿意或者無法學會的醫生也可以看著鍵盤打字來使用新系統，或者由專人來負責他們的錄入工作。但無論哪種方法都會降低其工作效率。
“不只是少數醫生抵觸這種數字化轉換。”Ford說。在卡羅萊納州北部鄉村，很多病人也缺乏計算機使用經驗，他們會對醫生的行為感到很緊張。Hot Springs為他們在大廳準備了演示系統，在他們使用新系統遇到問題時會有醫生提供幫助。
7、工作效率先降后升
在剛使用EMR系統時，醫療機構的工作效率可能會大幅降低，但一段時間后將會出現反彈。不過，何時出現反彈，不同醫療機構的差異可能很大。
有大量EMR部署經驗的IT服務公司Concordant的CEO Stephen Bennett表示，在系統剛上線的兩三周，工作效率可能會下降50%。在接下來的3到6周，可能會反彈到75%左右，然后回歸正常水平，除非出現什么意外。有的工作效率損失可以通過系統來彌補一部分，但并非每個人都是這樣認為。致力于改善醫療衛生服務的慈善機構California Healthcare Foundation的副總裁Sam Karp就認為，一個機構要在使用EMR系統之后恢復之前的工作效率，至少需要1年時間。
Institute For Family Health在部署EMR時，在第一個月只計劃處理平常病人的一半。但是，在6個月時間內，他們實現了比采用EMR之前還高20%的工作效率。其CEO Calman表示，那是因為我們用電子記錄取代了手工和紙質的流程，這樣醫生就多出來大約20%的時間處理更多的病人。
Williamstown Medical至今還沒有看到工作效率的回升。Jandl表示，我們在使用EMR這兩年的時間里損失了20%的工作效率，并且還沒有看到恢復的希望，這是因為改變的流程要求醫生提供更多的人工檢查。“在我接聽電話時，肯定會比用紙記錄時慢。”他說。EMR的好處只是“更好地存檔，加強準確性和對病人更安全”，因為所有的數據來源都是經過數字化處理的。他還說：“但為此我們付出了慘重的代價，特別是降低了我們的工作效率。”
8、綢繆未來做好打算
UNC的Spencer說，醫療機構今天購買的系統也許明天就不需要了，因為醫生和病人的需求是在不斷變化的。醫療的發展也在不斷地改變這些關鍵數據的種類。另外，現在采集的數據，經過分析還是能夠影響未來需求的。
有的情況下，這些系統的需求變化是很快的，尤其是那些和醫護質量相關的需求。政府正計劃確定EMR系統“有用”的具體含義，并且只有符合這一含義的機構才可能獲得政府的補助，醫療機構自然也很期望自己的系統能夠完全滿足政府定義的功能。此外，醫療機構必須確保他們的EMR能夠滿足保險公司和其他支付者對于績效的要求。
參與政府組織的質量改善項目要求醫療機構提供特定類型的醫療服務，例如對糖尿病人的例行檢查。在這種情況下，Spencer認為，醫生應該積極要求采用電子化的EMR來記錄這些檢查信息。
9、認清EMR目標循序漸進
醫療機構應該確保他們的用戶理解他們實現EMR的原因和時間，并且了解這不可能一蹴而就。這些都是California Healthcare Foundation的Karp得到的教訓，他在1999年的時候是Santa Barbara County Care Data Exchange的CIO，他們當時有個雄心勃勃的項目，要實現地區的醫療機構電子化訪問和交換病人數據，但如今這個機構已經不復存在了。
這個項目在2006年被關閉，當時投資的1000萬美元已經花完了，并且投資方拒絕新增資金。很多醫生還會繼續使用他們在這個項目中部署的EMR系統，但如今小范圍的使用已經說明當時的想法太過宏大了。
我們應該在這個過程中設置目標，Concordant的Bennett說：“但最終的目的并非要實現什么目標，而是要繼續使用這些程序和業務流程，無需花費更多的時間來描述未來的藍圖，到時候看實際的使用率和切實實現的功能才是最直接有效的。”
用戶需要了解，使用EMR的轉變過程并不容易，處處充滿了危險。更為重要的是，政府和醫療機構必須讓用戶意識到，EMR不僅僅能夠節約成本，而且還能夠改善人們的健康，甚至是挽救生命。
Midland的Whiles介紹，由于Midland Memorial在2007年全面部署了EMR，并且對流程和組織進行了調整以適應系統的需要，所以我們的醫護質量得到了顯著提高，包括心臟病突發病人的死亡率下降27%，集中血液感染率下降了88%。對那些對EMR部署持反對意見的醫療機構，Whiles給出了這條建議——這是一列已經起步的火車，你必須趕上，否則就會被拋棄。
工商網監
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