標題中的發問，恰如我們日常對“理想有多遠”的深度思索。那么，理想的醫療質量該具有怎樣的標準？又有怎樣的測度方式？中國醫院協會信息管理專業委員會名譽主委李包羅教授在11月15日英特爾舉辦的“智慧醫療數據服務技術研討會”上做了主題為“醫療質量測度與醫療信息標準化”的演講，為參會人員講解了美國醫療質量測度進展以及中國離醫療質量測度有多遠的問題。

　　醫改目標

　　李包羅教授談到，各國醫改的目標無非以下三點：可及性：醫療保險覆蓋更多的人群；效率：醫療服務供應商更有效率地提供服務；費用：有效抑制醫療費用的快速增長。而任何一種新體制的設計，如果最終會導致醫療技術進展的停滯和醫療質量的下降，就一定是一個失敗的改革。

　　醫療質量的控制

　　如何最好的實現醫改目標？醫療質量的控制是解決問題的最重要方法。最好的方法是：對服務方的賠付根據醫療質量（Payment for Performance），或者起碼作為一個重要的因素。即實現：Pay for Service→Pay for DRG→Pay for Population→Pay for Performance

　　那么，如何能夠科學的、權威的、公正的、透明的、方便的、可行的評價醫療質量？李包羅認為，現階段的HIT產業建設如火如荼，醫療機構對信息化的認同度也在提高。但發展HIT（EMR/EHR）本身并不是目的。我們的目的是通過臨床信息的互聯互通、互操作實現為病人提供更及時、高效、高質量的服務；減少醫療錯誤、提高醫療質量；提高醫院的工作效率；提高醫生的工作效率；實際上，更為直接的目的是有可能對復雜、自由的醫生行為，包括診療活動、質量、效率和收費實現監管。

　　美國醫療質量測度新進展

　　李包羅教授介紹，美國在對復雜、自由的醫生行為，包括診療活動、質量、效率和收費實現監管方面，已經走過了單純的理論探討和政策研究階段。依托奧巴馬總統的醫改大潮，美國CMS牽頭搞了一個測度管理系統（The Measures Management System），發展出了一個實現醫療質量測度的機制與步驟。其方法和路徑，與信息技術、特別是信息標準化技術，包括HL7有密切的關系。盡管該系統最終運轉的效果尚不得而知，但值得我們中國醫改決策者借鑒是毫無疑問的。

　　
醫療質量測度路線圖

　　美國EMR實施路線圖

　　美國EMR/EHR推廣應用的直接動力是分階段達到Meaningful Use所 要求的資金激勵計劃和逾期達不到要求的懲罰條例。這些都是基于國會通過的法案。Measure Management System 將會成為達到EMR Meaningful Use條件的重要部分。

　　實現醫療質量測度五步驟

　　1.首先有醫療管理機構（NQF）公布一系列的臨床診療規范 （Clinical guideline/Clinical Pathway）。Quality measures are often derived from clinical guidelines and are designed to determine whether the appropriate care has been provided given a set of clinical criteria and an evidence base.

　　2.制定一個可以表達這樣規范的標準格式，這個格式應該是統一的（唯一性），完整地（可覆蓋所有規范），可以電子化的（計算機能讀懂）。 National Quality Forum （NQF） joined with HL7， AHIMA and consulting firm Alschuler Associates to develop a draft standard called Health Quality Measure Format （HQMF） which is a standard for representing a health quality measure as an electronic document.

　　3.把每個診療規范用統一的格式HQMF表達。NQF convert 113 NQF-endorsed measures from a paper-based format to an electronic “e-Measure” format.

　　4.應用開發商根據質量測度的要求，從EHR/EMR中抽取必要的信息，即所謂e-Measure Standardization of document structure （e.g. sections）， metadata （e.g. author， verifier）， and definitions （e.g. “numerator”， “initial patient population”） enables a wide range of measures， currently existing in a variety of formats， to achieve at least a minimal level of consistency and readability， even if not fully machine processable.

　　5.產生符合醫療管理部門要求的，標準化的質量測度報告（QRDA）。The Quality Reporting Document Architecture （QRDA） project is developing a standard for communicating health care quality measurement information. The standard will conform to the requirements of the Health Level Seven （HL7） Clinical Document Architecture Release 2.0 （CDA）。

　　中國離醫療質量測度有多遠？

　　我們有近200個疾病的臨床路徑；沒有達到可交換共享的電子病案標準；沒有格式化的表達臨床路徑規范的標準；眾多HIS開發商個性化的把臨床路徑規范融入醫生工作站系統（CPOE）有應用臨床路徑規范的要求，但沒有醫療質量量化測度的要求；更沒有標準化的質量測度報告要求。所以，綜合這些因素，也許我們能預測出中國離醫療質量測度到底有多遠。