近年來，“醫保合規”已成為醫院運營的高壓線，從《醫療保障基金使用監督管理條例》到常態化飛行檢查，政策明確要求醫療機構建立“全流程智能監控體系”，推動其從“被動整改”向“主動防控”轉型。傳統人工抽檢、事后追責的粗放模式，已無法滿足新時代的監管要求。智能化、實時化、精準化的風控能力，成為醫療機構的“剛需”。

在這一背景下，AI技術的應用正成為醫療風控領域的重要突破口。在剛剛落幕的華為中國合作伙伴大會2025上，中軟國際攜手華為，以DeepSeek大模型為驅動，深度融合昇騰算力，正式推出“院端醫保AI風控一體機”。

該一體機基于昇騰芯片，打造高性能本地化推理能力，支持毫秒級實時審核，并結合DeepSeek推理能力，構建AI三層防護體系，在事前、事中、事后實現醫保費用全流程智能監管閉環，包括智能處方提醒、智能疑點復核、智能“問數”決策等，實現AI驅動精細化風控轉型。

功能亮點

動態風險預警：當醫生開具超量處方時，系統會實時彈出警示;當患者住院天數異常延長，系統則會自動將其標記為“虛假住院”高風險病例;

多模態數據融合：系統整合電子病歷、費用清單、影像報告等10余類數據源，構建患者全息畫像，如同“超級審核員”，能夠瞬間完成跨數據源的交叉驗證;

動態規則+AI雙引擎：系統內置9000余條可配置醫保規則庫，結合知識圖譜與深度學習模型(如NLP、OCR)，精準識別虛假住院、分解收費等高風險場景。政策調整后，醫院可一鍵更新風控模型，實現“今天發文，明天生效”。

產品優勢

技術領先性：全棧AI能力(芯片+算法+平臺)，保障高并發、低時延的院內實時風控;

安全可信：本地化部署確保數據隱私，符合醫療行業合規要求;

生態開放：兼容主流HIS、EMR系統，支持快速對接醫療機構現有信息化架構。

客戶價值

風險防控能力升級，降低經濟損失。AI精準識別100+類高風險場景(如虛假住院、分解收費、過度診療)，違規檢出率提升40%以上。事中實時攔截違規，減少60%醫保拒付爭議，降低基金追回、罰款及聲譽風險。

審核效率飛躍，釋放人力成本。單病例審核從分鐘級縮短至毫秒級，支持高并發處理(如日均審核10萬+病例)。智能替代人工抽檢，人力成本降低50%以上，自動生成審核報告，提升管理效率。

全流程合規保障，規避法律風險。內置9000余條可配置規則庫，動態適配政策變更，規避合規漏洞。AI提供可追溯審核軌跡，確保飛檢、審計透明可查，降低法律糾紛風險。

數據驅動決策，助力精細化管理。通過智能分析看板，提供違規趨勢、病種費用分布等洞察，輔助精細化管理。AI優化診療合規性，提升醫療質量，減少潛在糾紛。

客戶案例北京某醫院部署院端醫保AI風控一體機

案例背景

該醫院是新中國首所大型綜合性醫院，作為北京醫保A類定點機構，患者無需定點即可就診。醫院醫資雄厚，專家眾多，科研成果豐碩，承擔多項國家級科研項目，同時作為教學醫院，為醫學領域輸送大量人才，且配備先進醫療設備，有力支撐精準診斷與治療。醫院年住院患者超10萬人次，人工抽檢覆蓋率不足5%，因過度診療、分解收費等問題，年均醫保拒付金額數百萬。

解決方案

通過部署AI風控一體機，對接HIS、EMR、影像、物資系統，實時審核住院病例。啟用“雙引擎審核”，動態匹配5000+條醫保政策(如診療項目與診斷匹配規則、高值耗材使用規范)，基于NLP解析病歷文本，結合知識圖譜判斷診療合理性(如肺炎患者是否需重復CT檢查)。大幅提升了疑點問題的識別難度，審核流程涵蓋醫療、財務、醫保政策等多方面專業知識，有效解決人員專業能力不足，面對復雜疑點，難以及時、準確進行深度自查等問題。

應用效果

風險防控升級：3個月內識別高風險病例，包括分解收費(如一臺手術拆分為多次收費)23例，涉及金額120萬元;發現超指南用藥(如抗生素濫用)150例，減少醫保拒付80萬元;

效率提升：審核速度達2000例/秒，實現住院病例100%全量覆蓋;糾紛處理優化：糾紛處理周期從7天縮短至2天，AI自動生成證據鏈報告，舉證通過率提升90%。

展望未來，隨著技術的持續優化和應用場景的不斷拓展，該一體機有望為更多醫療機構帶來智能化轉型，助力醫療行業實現精細化管理，守護醫保基金的安全與合理使用，推動醫療行業的高質量發展。、