移動到底是醫生、護士還是信息?信息為什么要移動?在醫院里面信息管理過程中到底移動醫療發揮什么角色?我今天就圍繞這個主題來講。目前醫患關系矛盾時有爆發，我在醫院是一名醫生，圍繞醫患矛盾而時，醫院里要有多少人要參與?100人就會使醫療衛生產生危險的因素，比潛水還危險，比化學品制造都要危險得多，所以醫療衛生保健出現的事故，出現安全質量的問題，可以說在安全等級上講是非常高的。

我們IT應該怎么做?幫助醫院提高醫療安全質量，這是我們做IT的要面臨的挑戰。第一點就是醫療質量持續改進，醫療質量是一個醫院一直長期追求的核心競爭力;第二點就是醫療服務不斷改善，我們為病人治病的同時要讓病人的感受好;第三是精細化的現代醫院運營管理，不僅體現在人、財、物方面的精細化管理，同時還有方方面面的精細化管理。

閉環管理確?！?個正確”的實現

IT到底是不是這三方面的解決之道?電子病歷評級標準除了狹義電子病歷以外，整體分為0-7級。達到第6級是什么?圍繞安全和質量，在醫院里面所有的信息是被記錄的，數據是被結構化的，有CDSS，臨床輔助決策系統，有閉環管理。在醫院里面由大夫開出的醫囑，病人接受，整個過程就是個閉環，這樣就需要閉環管理。這樣才能保證5個正確的實現：正確的病人、正確的時間、正確的藥品、正確的方式和正確的劑量。這樣能達到什么效果呢?基本上消除用藥的一些差錯。HMISS五年前提出電子病歷評級標準，一直沒有變，第6級圍繞安全和質量。我個人認為保證安全質量是信息化的終極目標，當然還可以往上，往上是什么?是標準化，我覺得這是信息化的最高發展方向。

1.什么是閉環管理?

從門診醫生開出醫囑，到藥房買藥，或者包藥機發藥，確認病人身份，以及整個流程電子完整的記錄，隨時都可以查每個環節到底是哪里發生了問題，這樣的系統就是閉環管理。在HMISS的評價標準里有6級，在美國這么先進的國家達到安全信息化的水平也不是太多。我們在去年的評價只達到4級，也許我們今年再評價可能會更高，但我個人認為我沒有完全達到6級。

2.移動醫療圍繞安全質量

在醫院提高質量的過程中，其實IT只是其中的一部分，并不是全部的，我們以前一直在醫院里面強調醫療質量、醫療安全，把這些我們都強加給了大夫和護士，顯然這有失公允，因為大夫和護士只能控制這一個環節、一個點，但醫院包含三個層面：1.醫院的管理系統層面，包括我們的供應室、高質耗材、低質耗材等等這些是不是安全，在這里面結構性的調整不是每個大夫和護士能完成的，一定是醫院花精力來做的。所以，醫院的IT在這里發生了非常重要的作用，它跟水、電、氣、暖保障同等重要，是醫院層面要做的事情。2.過程，在整個醫療過程中每個大夫跟相近醫室的配合，都不是一個人完成的，而是一個流程團隊共同完成的，所以這里有一些規章制度的制定，保證每個人做的事情是對的。3.提高質量是要可評價、可衡量的，以前很多醫院一直在談我們今天的醫療質量比過去有所提高，但所有的事情都應該是可衡量的，這才能體現我們IT在里面發揮的作用，那我們就要拿出一個數字來說，我們到底提高了多少醫療質量。

北京大學人民醫院(以下簡稱“人民醫院”)為什么要開展移動醫療?首先它是圍繞著安全質量的，我覺得有3個層次：1.我認為它解決了一個全程追蹤、全程追溯的問題，就是把這個環閉上，病人吃藥的最后一步沒有進入信息系統，所以這主要指的是我們把這個環給閉合上。2.切實操作個人糾正，正因為移動醫療的出現我們實現了一個最重要的問題，在整個環上的每個關鍵點，我們對病人所有的資料可以進行核對，對于給病人的治療、給病人的藥品可以進行身份的匹配，是否是合適、正確的，來避免所有差錯的發生。3.因為我們對每個關鍵點進行了全程的追蹤、追溯，我們可以做科學的統計和分析，分析整個醫療質量是不是得到了改善，到底發生了哪些不良事件是被我們糾正了，我們再來提高我們的臨床質量。所以，移動醫療和臨床的關系主要是這3個層次。

我們原來的信息化過多講的是醫院辦公室的系統，大的是基于臺式機的系統，我們信息化只能截至到我們辦公室，出了辦公室，從辦公室走到病人的床旁是沒有信息化的，所以我當時提出要完成臨床醫院的最后20米，在醫院里如何完成臨床信息化的最后20米?一直把信息化鋪到床旁去。在這之前我們的錯誤是怎么發生的?我們看美國統計的一個數據，用藥事故的人工分析——傳統沒有IT的支持下，病人吃錯藥造成的醫患糾紛，39%是大夫開錯藥，有各種原因，包括錯誤的劑量、錯誤的選藥、沒有知道病人的過敏反應，有12%是由護士產生的，由于一些大夫的簽字不對護士也作為正確的簽字執行了，還有時間上的錯誤，還有藥品的順序不完整，或者其它一些的問題，就是說在轉錄的過程中，護士把大夫的醫囑轉錄出來產生了錯誤。另外11%是藥劑科分發的時候產生錯誤，另外38%是護士給病人的環節出現的錯誤。今天最關鍵來講上移動醫療系統是要把這些所有錯誤能全部消滅掉，而不是讓護士拿著一個平板電腦顯得很炫。

3.移動護理優先級高于移動醫療

在中國我還沒見過哪家公司能夠提供完整的用藥記錄，就是大夫開的每片藥，藥劑師什么時候從藥架上拿的，哪個護士接收到了這個藥，然后又把這個藥給了哪個病人并讓病人吃下去。這個過程沒有完整的記錄，即使有也是非常松散記錄的過程，是不完整的。很多醫院有包藥機，上面有個條碼，寫病人的名字、吃多少，但這個病人在吃藥的時候并沒有核對，所以臨床講的“三查七對”在實現上是大打折扣的，甚至有的醫院沒有包藥機打出的封鎖袋，這是不是那個藥呢?這個藥和那個藥混了你知道嗎?所以導致大量的醫療事件發生。2009年人民醫院發生了一個非常惡性的事件，就是由于給錯藥導致一個病人死亡，所以我們不管花多少錢，解決這個錯誤都是必要的。所以我個人認為，移動護理比移動醫療的優先級要提高，要解決這個問題。

多舉措保證移動護理實行的切實有效

2010年7月我們開始做移動護理，包括手術室的交接、血液制品的交接、病房里的給藥等等，用到的技術就是以PDA為主的移動設備，用的是摩托羅拉的移動設備。我們為什么選這個?當時也有人說這東西比電腦還貴，人民醫院一年大概有53000多的出院病人，量很大，我首先考慮的是工業級的產品。我們現在到底怎么使用呢?在醫院里面我們從配藥、擺藥上來講，在醫院里面必須有兩個護士有PDA，進行兩個人核對。而以前這個過程，要求護士“三查七對”，但做的非常差，因為護士配比的問題，可能在某些護士站忙起來就沒有人做這事情，就是一個小護士去做。另外，要跟病人的腕帶和條碼進行核對，如果不成功系統自動報警。如果在核對過程中發生了藥物不匹配、醫囑不匹配、該醫囑不存在、該醫囑未到執行的周期，就是說你晚上該用的藥你中午就給他了，周期不對。

在采取標本方面，包括很多醫院在內我們都要做ISO的15189的檢驗標準指南，我們所有的采集標準都要保證準確，抽完血之后怎么保證血是什么時候采的，保證護士錄入，又不能增加護士的工作量，我們就通過PDA自動完成。首先判斷病人有沒有這項檢驗，是不是該做生化?然后核對，同時記錄這個抽血的時間。

在護理評估方面，巡視病人的時候要掃描病人的腕帶，護士必須拿著PDA紅外線掃描病人的床頭卡，至少這點我們保證了護士真正到床頭去過。入客登記，這件事情也是上移動護理之前沒有解決的問題，入院時間是什么?是辦理入院手續的時間還是大夫、護士見到病人的時間?辦理手續是財務的入院時間，而不是病人真正入科的時間，到了病房護士真正見到，掃描病人的腕帶，這時才是真正的入院時間，以前都是整數時間8點30、9點，而現在出現了8點13分、9點9分等等。

關于消毒供應這樣的內容怎么做閉環管理?從消毒、清洗開始到病人使用的整個過程，這個包我是要追蹤到的，這對于醫療安全非常重要。到底是哪個機器清洗的?哪個護士或者哪個工人打的包?哪個工作人員把這個打好的包放到哪個滅菌器里滅菌了?我今天領了什么?這是發放。使用的時候，換藥的時候要給病人掃腕帶，如果因為這個包發生了交叉感染，或者這個包沒有消毒好造成了傷口感染，我們是可以追溯的。

對于護理記錄，剛開始做護理的時候重點都希望減輕護士的工作量，我們這里把大量的護理記錄進行了結構化，現在基本都是點選的，很少需要寫東西。記護理文書的時候，可以掃描病人的腕帶，護士做的宣教，宣教的目錄都在這兒，一個骨科病人，健康教育12345，念完一遍，每個都要打勾的，原來你去給病人做評估，他偷懶你不知道，現在要每個都念一遍，然后你再記錄一個結束的時間。在這種情況下，你記錄了每個個體的行為，監督到這種情況。

如果一個醫囑執行成功，在大夫這邊可以實時展現。然后是生命體征的采集，體溫單的錄入，特殊病人，預警管理，統計分析。我到上個月的時候，大家知道人民醫院也做了所有東西，臨床也用了，我有大量的數據，但我怎么保證每個護士沒有遺漏的每個人都用了能提高質量的醫療系統?因此我們又做了一個分析，定了一些指標。全院在院病人1700個病人，每個病人是不是都做了入院掃描?還是你是做秀?所以從4月開始，我們要求對所有護士都要做監測，每個病人是不是該做的都做了。每天入院的人次，看完成率是多少，沒完成的這些個案為什么沒完成?我們要個體糾正，我們可以查到是哪個人沒有完成，是什么原因沒有完成，如果你沒有原因就是漏了，那你必須要糾錯，我們把監測到的結果反饋給護理部，由護理部督促管理，這樣整套移動護理系統才是行之有效的，否則護士用不用你也不知道，也許80%用了20%沒用，出事的就是這20%。我們查了以后確實沒有達到百分之百，有的是病人進ICU了沒有進行掃描，有的進手術室了，沒有進行這個掃描。配藥、發藥都要進行掃描，沒完成的基于什么原因?三種情況：一種情況是不在病房配，另外是搶救病人，再就是在危機情況下不做核對可以，把握了這樣的情況我心里至少能踏實一點。

關于健康教育，我們統計完了以后是有點差錯的，我們的健康教育只有病人初次入院的時候做，其它時間不做，所以比例不對。一般護理記錄也是，一級護理每天一次，二級護理每周兩次。