近日，憑借在智慧醫(yī)療領(lǐng)域的深厚技術(shù)積累與對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)需求的深刻洞察，云知聲成功助力中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)完成核賠風(fēng)控AI醫(yī)療審核系統(tǒng)的全國(guó)性部署。這一項(xiàng)目的成功落地，顯著優(yōu)化了保司的核賠流程，強(qiáng)化了核賠過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)控制，實(shí)現(xiàn)了對(duì)核賠流程的精細(xì)化把控，為業(yè)務(wù)的穩(wěn)健運(yùn)行提供了強(qiáng)有力的支持。

在保險(xiǎn)核賠流程中，對(duì)復(fù)雜醫(yī)療文書的專業(yè)解讀一直是保司面臨的一項(xiàng)艱巨任務(wù)。傳統(tǒng)醫(yī)療核賠風(fēng)控主要依賴人工完成，這種方法受限于審核員的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)水平，容易導(dǎo)致審核結(jié)果的主觀性，以及判斷標(biāo)準(zhǔn)的不一致性，甚至出現(xiàn)疏漏和偏差的風(fēng)險(xiǎn)。此外，人工審核成本居高不下，保司往往需要在審核成本和全面性之間進(jìn)行權(quán)衡。

盡管少數(shù)公司嘗試通過(guò)梳理部分規(guī)則讓機(jī)器進(jìn)行批量處理，但由于不同醫(yī)院醫(yī)療文書文檔格式的差異、藥品和診療術(shù)語(yǔ)的多樣性以及病歷描述的復(fù)雜性，導(dǎo)致無(wú)法通過(guò)規(guī)則枚舉所有情況，審核效果極其有限，風(fēng)控精確度較低。

針對(duì)保險(xiǎn)理賠中的醫(yī)療費(fèi)用審核需求，云知聲以醫(yī)療行業(yè)版大模型和大規(guī)模醫(yī)療知識(shí)圖譜為底層技術(shù)支撐，依托先進(jìn)的數(shù)據(jù)分析和機(jī)器學(xué)習(xí)算法，結(jié)合醫(yī)療文書OCR，通過(guò)智能錄入、規(guī)則配置、智能AI審核、審核報(bào)告生成四步走，打造具有醫(yī)學(xué)知識(shí)和保險(xiǎn)理賠經(jīng)驗(yàn)的虛擬審核員，提供高效、精準(zhǔn)、實(shí)時(shí)的智能化審核，精準(zhǔn)鎖定帶病投保（既往癥審核）、醫(yī)療濫用（合理性審核）、異常就醫(yī)（傷病分離審核）等風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景。該系統(tǒng)已覆蓋車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等多險(xiǎn)種的案件審核。

車險(xiǎn)人傷案件中傷病分離的判斷是審核的難點(diǎn)之一，需要對(duì)病歷全文書進(jìn)行理解然后剔除疾病涉及費(fèi)用。如某患者系脊髓損傷入院，因在疫情期間入院首次查胸部CT，符合診療規(guī)范，系統(tǒng)判定予以報(bào)銷；二次復(fù)查胸部CT，因?yàn)槭軅课粸榧怪ㄟ^(guò)全文理解及知識(shí)圖譜判斷，不一定導(dǎo)致肺部感染并發(fā)癥，二次復(fù)查的胸部CT可不予報(bào)銷。借助系統(tǒng)審核有助于保司更準(zhǔn)確地評(píng)估診療合理性，合理確定賠償金額，同時(shí)也能夠保障被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。

系統(tǒng)通過(guò)端到端的自動(dòng)化審核流程，革新了傳統(tǒng)的核賠操作模式，其高效、精準(zhǔn)的審核能力，顯著提升了服務(wù)處理質(zhì)量和效率，大幅降低了人力成本，實(shí)現(xiàn)了成本效益的最大化，顯現(xiàn)出較好的控費(fèi)能力。經(jīng)人工確認(rèn)系統(tǒng)控費(fèi)率比純?nèi)斯徍丝刭M(fèi)率提升2%，時(shí)效性與準(zhǔn)確性均優(yōu)于傳統(tǒng)人工審核水平。

全國(guó)范圍內(nèi)落地應(yīng)用 云知聲“基本功”如何？

保險(xiǎn)核賠AI醫(yī)療審核系統(tǒng)得以在全國(guó)范圍內(nèi)落地應(yīng)用，離不開云知聲在智慧醫(yī)療領(lǐng)域的長(zhǎng)期深耕與技術(shù)積累。

其面向醫(yī)療領(lǐng)域所構(gòu)建的知識(shí)圖譜，包含近240萬(wàn)概念、近440萬(wàn)術(shù)語(yǔ)、近920萬(wàn)關(guān)系，覆蓋全科室的疾病、癥狀、檢查檢驗(yàn)、部位、手術(shù)和用藥等信息，是目前國(guó)內(nèi)規(guī)模最大的醫(yī)療知識(shí)圖譜之一。依托醫(yī)療知識(shí)圖譜，云知聲陸續(xù)研發(fā)推出了智能病歷質(zhì)控系統(tǒng)、單病種質(zhì)控系統(tǒng)、臨床輔助診療系統(tǒng)等多款智慧醫(yī)療產(chǎn)品，構(gòu)建起從效率工具到?jīng)Q策支持產(chǎn)品的全范圍應(yīng)用，覆蓋醫(yī)政醫(yī)管、臨床診療、患者服務(wù)等多個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。

這其中，智能病歷質(zhì)控系統(tǒng)應(yīng)用知識(shí)圖譜及自然語(yǔ)言處理技術(shù)，打造具有醫(yī)學(xué)知識(shí)和最佳臨床實(shí)踐的虛擬醫(yī)生，充分理解病歷內(nèi)涵，發(fā)現(xiàn)電子病歷中的不完整、不規(guī)范、不一致、不合理等問(wèn)題，高效執(zhí)行缺陷篩查，顯著提升了病歷質(zhì)控工作的效率和質(zhì)量。正是基于相同的數(shù)據(jù)處理與智能審核邏輯，云知聲進(jìn)一步研發(fā)了保險(xiǎn)核賠AI醫(yī)療審核系統(tǒng)，將其應(yīng)用于商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域，用于醫(yī)療費(fèi)用的審核工作。

2023年5月，山海大模型的正式發(fā)布，更是讓云知聲智慧醫(yī)療解決方案“更上一層樓”——依托山海大模型，云知聲相繼推出門診病歷生成、放射報(bào)告生成、手術(shù)記錄生成等多款病歷生成產(chǎn)品，并陸續(xù)完成病歷質(zhì)控、單病種質(zhì)控等產(chǎn)品升級(jí)，從全流程賦能醫(yī)療業(yè)務(wù)，為醫(yī)療相關(guān)行業(yè)帶來(lái)更多想象空間。

與中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)攜手推動(dòng)核賠風(fēng)控智能化在全國(guó)范圍內(nèi)的升級(jí)，正是云知聲將山海大模型融入更廣泛的醫(yī)療應(yīng)用場(chǎng)景，與更多用戶產(chǎn)生深度連接做出的又一次嘗試。

時(shí)代浪潮洶涌澎湃，面向未來(lái)，云知聲將始終奔跑在“AI+保險(xiǎn)”探索前線，堅(jiān)持將AI技術(shù)與保險(xiǎn)場(chǎng)景深度融合，共同推動(dòng)核賠風(fēng)控智能化升級(jí)，為行業(yè)發(fā)展帶來(lái)更多創(chuàng)新和價(jià)值。

審核編輯：彭菁